필수의료 전문의 고액배상 특화보험 가입 신청서

							접수일자			2025. . .
분만 산부인과 병/의원 및 · 소아청소년 외과계열 의사 및 병원배상책임보험 가입 신청서
신청 기관 현황	법인(기관)명		의료법인 OO병원				법인등록번호				(해당시)
							사업자등록번호
	사업장소재지		(우편번호)				(광역구분)				(시군구)
			(상세주소 - 도로명주소 기재)
	요양기관기호						(법인)대표자명
	종별구분		종합병원				공공구분				공공/민간
전문의 현황	전문과목		산부인과 (분만) / 소아청소년 외과계열 (소아외과, 소아흉부외과 등)
	전문과목별 전문의 인원 (중복체크가능)		전문의			명 (아래 전문과목별 인원수 합계와 동일해야함)
			□ 산부인과 ( 명)
			□ 소아청소년 외과계열 전문의 ( 명)
			(소아외과, 소아흉부외과, 소아심장과, 소아신경외과)
초과 보험 가입 신청 내역	국가지원금		150만원	보상한도 (1인당/연간)			15억원				공제금액 (1청구당)		2억원
	가입인원		총 명				의사(총인원)				명
								산부인과			명
								소아청소년과			명
	총 보험료		20만원 X 가입전문의 수				전문의 1인당 납입 보험료				200,000원
기존 보험 가입 현황	보험 가입여부		□ Y □ N		보험기간		20 . . . 부터 20 . . . 까찌
	보상한도액		000,000,000원 (자기부담금 : 원) ※ 기존보험증권 사본 첨부
총괄 책임자		소속					성명					직위
		휴대전화					이메일
실무 담당자		소속					성명					직위
		휴대폰					이메일
보험료 납입계좌			850990-74-938656				은행		KB국민은행
본 신청서의 내용은 사실과 틀림없으며, 제출된 서류의 내용이 허위로 판명되었을 경우 지원금 지급 결정의 전부 또는 일부를 취소할 수 있으며, 이로 인한 모든 책임은 신청자에게 있습니다. 2025년 월 일 의료기관명 : (직인날인) 현대해상화재보험 귀하
보험 가입 여부는, 최종 국고보조금 지원대상 확인이 필요하며, 지원대상이 아닌 경우 보험가입이 취소 및 해지될 수 있습니다.

필수의료 전문의 고액배상 특화보험 가입 전문의 현황

전문의 현황

□ 의료기관(법인)명:

연번	의사면허번호	성명	전문과목	납입보험료
1	123456	ㅇㅇㅇ	내과	200,000

상기 내용은 사실과 틀림없으며, 제출된 서류의 내용이 허위로 판명되었을 경우 지원금 지급 결정의 전부 또는 일부를 취소할 수 있으며, 이로 인한 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

2025년    월    일

의료기관명 :                    (직인날인)

현대해상화재보험 귀하

보험 최종 가입 여부는, 국고보조금 지원대상 확인이 필요하며, 지원대상이 아닌 경우 보험가입이 취소 및 해지될 수 있습니다.

개인정보 이용 동의서 (전공의)

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◇ 수집된 개인정보는 필수의료 전공의 배상보험료 지원 등 국고보조금 지급을 위하여 활용되며 이용목적의 범위 내 사용하게 됩니다.

[수집․이용 목적]

필수의료 전공의 배상보험료 지원 등 국고보조금 사업에 사용되며 수집한 개인정보는  수집･이용 목적 외에 다른 목적으로 이용되지 않습니다.

[개인정보 수집․이용 항목]
구 분		항 목	보유기간
수련병원 필수의료 전공의 배상보험료 지원 신청서	필수	법인등록번호, 사업자등록번호, 주소, 요양기관기호, 대표자명, 계좌정보 (담당자, 책임자의) 성명, 휴대전화, 이메일	5년
의료배상보험 가입전공의 현황	필수	성명, 면허번호	5년
[고유식별정보 수집․이용 내역] 개인정보 보호법 제24조제1항제2호에 따른 고유식별정보를 수집합니다.
구 분		항 목	보유기간
요양기관 현황정보 (인력-전공의)	필수	주민등록번호	5년
[개인정보 제3자 제공에 대한 동의(필수)]
제공받는자		항 목	제공하는자
보건복지부 한국의료분쟁조정중재원		개인정보 수집 · 이용 항목 전체	현대해상

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□ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

2025년    월    일

신청인                        (서명 또는 인)

현대해상화재보험 귀하